Врач-педиатр, психотерапевт Анна Крайнова рассказывает о том, можно ли найти «золотую середину» в вопросах детской вакцинации и что важно знать, прежде чем прививать ребенка от кори, краснухи и паротита.
Отличники и двоечники
Анна, как вы оцениваете ситуацию относительно вакцинации детей в нашей стране в целом?
Прошли времена, когда родители слепо следовали всем рекомендациям врачей. Многие сейчас стараются быть продвинутыми в своем родительстве и разбираться, что к чему и нужно ли это их ребенку. Вопрос с вакцинацией, действительно, не выглядит однозначным ввиду наличия постпрививочных реакций, а иногда и осложнений, а потому вызывает много вопросов и дискуссий.
Взвешивая возможность заболеть например, таким заболеванием, как паротит с перспективой развития бесплодия у мужчин и риски от вакцинации например, манифестация аутоиммунных заболеваний, таких как системная склеродермия или системная красная волчанка бывает непросто принять верное решение.
Можно выделить ярых сторонников вакцинации, которые делают всегда все согласно срокам, указанным в календаре прививок, и тех, кто полностью отказывается от всех вакцинаций. На мой взгляд, и те, и другие сильно рискуют.
У каждой крайности есть свои плюсы и минусы. Первые отличники в глазах официальной медицины, их поведение одобряется и поддерживается обществом, в то же время они подвергают ребенка риску развития поствакцинальных реакций и угрозе срыва иммунитета.
Я говорю о тех случаях, когда независимо от объективного состояния ребенка в точно положенный срок или согласно эпидемиологической обстановке его прививают. Когда не задумываются о каждой конкретной вакцинации и ее влиянии на ребенка. Когда слепо следуют установленному режиму и правилам, перекладывая всю ответственность на врачей и систему здравоохранения. И, как ни парадоксально, подвергают здоровье ребенка риску.
Например, ребенок перенес операцию или только что перешел в новый детский коллектив и еще идет процесс адаптации, или потерпел психологическую травму предположим, его родители развелись и защитные силы организма в данный момент снижены, а ему делают прививку, потому что по плану положено. В то же время эта группа улучшает эпидемиологическую обстановку и снижает заболеваемость в целом.
Вторая категория злостные отказники, им приходится сталкиваться с давлением со стороны общества в виде осуждения госструктур и трудностями в соблюдении правил при приеме в детские школьные и дошкольные учреждения, требующие наличия справок о прививках. С одной стороны, это позволяет ребенку естественно развиваться, не подвергать стрессу от укола, убирает риски аллергических реакций, с другой повышает риски заболеть и перенести заболевание в более тяжелой форме. Само изобретение вакцин было продиктовано наличием опасных для жизни заболеваний и профилактикой эпидемий и летальных исходов. Однако, приверженцы этого отношения, как правило, проповедуют здоровый образ жизни и стоят на страже здоровья своего ребенка.
Можно ли в этом случае найти золотую середину?
Я считаю, к проблеме нужно подходить более гибко и индивидуально. А именно учитывать особенности конкретного ребенка (например, если ребенок аллергик или относится к группе часто болеющих детей со сниженным иммунитетом), его текущее состояние на момент вакцинации, наличие противопоказаний. От каких-то вакцинаций отказаться, какие-то перенести на более поздний срок, какие-то вакцины использовать в облегченном виде например АКДС заменять на АДС-М или вместо поливакцины против кори-краснухи и паротита MMR использовать моновакцинацию отдельно против каждого заболевания, разнесенную во времени. То есть формировать индивидуальный график для каждого конкретного ребенка.
Также перед постановкой прививки можно исследовать кровь на иммуноглобулины и антитела к определенному заболеванию, которые дадут точную информацию, нужна ли конкретная прививка ребенку.
Этот способ видится самым адекватным, но, возможно, в существующем потоковом методе медицинской помощи населению трудноосуществим в силу дополнительных затрат и действий. Тем не менее, например, краснухой можно переболеть бессимптомно. То есть диагноза в мед.карте среди перенесенных детских инфекций нет. Но иммунитет есть, и вакцинация не нужна.
Проверив кровь до прививки (это называется серологическое исследование крови) на наличие иммуноглобулинов и антител к краснухе, можно поставить верный диагноз и не делать саму прививку. То есть не подвергать ребенка ни стрессу от укола, ни дополнительному походу в поликлинику, а также убрать риск возникновения аллергических реакций, которые часто вызывает не сам вирус напомню, что при вакцинации против кори и паротита используют живую вакцину а компоненты, дополняющие вакцину.
Возможно, к такому подходу придет медицина будущего.
Корь-паротит-краснуха: что важно знать
Предлагаю предметно поговорить о прививке от кори-паротита-краснухи, что важно знать об этих заболеваниях?
Корь это опасное заболевание, которое часто сопровождается серьезными осложнениями и даже может приводить к летальному исходу. Передается вирус кори воздушно-капельным путем. Заразным считается человек в течение всего инкубационного периода (как правило, он составляет 10 дней) и до 4-го дня высыпаний. Если был контакт с заболевшим корью в первые 3 суток, для профилактики заболевания используется иммуноглобулин.
Вирус кори поражает слизистые глаз и дыхательных путей. Поэтому отмечается светобоязнь, слезотечение, конъюнктивит, осиплость голоса, кашель и насморк. Лицо ребенка отечно. Часто отмечается высокая (до 40) температура, головная боль. Так как при кори резко снижается иммунитет, то часто присоединяется бактериальная инфекция, и возможны такие осложнения, как бронхит, пневмония, отит, поражения слизистой глаз, кератит. В результате последних может снижаться зрение и слух.
Характерными являются белесые высыпания на гиперемированной слизистой ротовой полости и щек так называемые пятна Филатова-Коплика. Позже появляется сыпь. Как правило, сначала на лице, на следующий день на руках и туловище, потом распространяется по всему телу. Каждый элемент сыпи через 3 дня угасает и пигментируется. У больных корью очень ранимы слизистые оболочки. Частым осложнением бывает колит и афтозно-некротический стоматит. Реже встречаются осложнения со стороны нервной системы: энцефалит и менингит. Проявляется это потерей сознания, судорогами, головной болью и может сопровождаться неврологической симптоматикой и психотическими реакциями.
Болеют корью, как правило, дети в возрасте до 5 лет. Ввиду высокого риска разных осложнений этого заболевания показана вакцинация. Однако именно у вакцинации против кори часто встречаются постпрививочные реакции и осложнения: это и аллергические реакции (от сыпи, крапивницы, до отека Квинке и анафилактического шока), судороги, в месте укола первые несколько дней может отмечаться покраснение и отек, также могут встречаться общие реакции: снижение аппетита, недомогание, насморк, кашель, конъюнктивит, сыпь, повышение температуры до средних и высоких значений. Возможны и бактериальные осложнения, так как при введении вакцины иммунитет тоже может снижаться. Тем не менее само заболевание гораздо опаснее реакции организма на вакцинацию.
Паротитом по статистике в 2 раза чаще болеют мальчики, чем девочки. Сегодня четверть случаев мужского бесплодия связана с перенесенным в детстве паротитом. Поэтому для мальчиков более актуально наличие защиты от этого заболевания. Хотя сам риск заболеть оценивается как примерно 100 из 100000 человек и является низким.
В нашей стране вакцинация против паротита проводится с 1981 г. Само заболевание характеризуется поражением внутренних желез: слюнных (наиболее часто околоушных отчего и проистекает название заболевания, реже подъязычных), поджелудочной железы и яичек. Возможные осложнения паротита бесплодие, как результат перенесенного орхита, глухота в результате отита и повреждения слухового нерва и юношеский диабет после панкреатита. Также редко, но встречаются последствия для центральной нервной системы в виде менингита.
Девочкам показана прививка против краснухи. Краснуха заболевание, которое сопровождается сыпью и увеличением затылочных лимфатических узлов. Как правило, протекает легко. Возможны и бессимптомные варианты.
Опасность же это заболевание представляет для ребенка во внутриутробном периоде, т.к. приводит к разным тяжелым порокам развития (глухота, порок сердца, гидроцефалия и т.д.) и даже к смерти. В США даже при контакте с заболевшим рекомендуют прерывание беременности ввиду высокого риска развития сильных осложнений для плода. И именно по этой причине лучше заранее, до наступления беременности, сделать профилактику вакциной.
Прежде чем вакцинировать
Нужно ли готовить ребенка к прививкам?
Ничего особенного делать не нужно. Важно соблюдать обычный, размеренный, привычный для ребенка уклад жизни и стараться поддерживать спокойную, дружелюбную атмосферу в семье. Чтобы исключить переутомление, стрессогенные факторы и контакт с возможными инфекциями.
Будьте чуть более внимательными: наблюдайте за состоянием ребенка, чтобы быть уверенным, что малыш на момент вакцинации физически здоров и находится в хорошем настроении.
Важно, чтобы в семье был привычный распорядок жизни нормальный сон, обычный режим дня и питания.
За несколько дней до вакцинации лучше воздержаться от посещения людных мест, не переезжать, не приглашать шумных гостей и самим не посещать других детей, за пару недель отложить походы в новые детские коллективы, накануне исключить ссоры родителей.
Первая вакцинация против кори делается в 12-15 месяцев. Учитывая возможность аллергических реакций, лучше не вводить новые виды продуктов (прикорм) минимум за неделю до прививки.
В каких случаях точно есть медотвод от прививки?
Временный медотвод от прививки против кори необходим при:
- Плохом самочувствии в день вакцинации наличие температуры, ребенок капризен, беспокоен, имеются любые проявления заболевания кашель, насморк, затрудненное дыхание.
- Наличие острого заболевания.
- Если с момента острого заболевания прошло менее 1-го месяца.
- При обострении хронического заболевания.
- Если ремиссия при наличии хронического заболевания длится менее 1 месяца. Это должно быть подтверждено лабораторными анализами.
- При переливании крови/введении препаратов крови (плазмы, иммуноглобулинов) менее чем за 3 месяца до предполагаемой вакцинации.
Для снижения рисков поствакцинальных реакций и осложнений в течение 1 месяца предшествующего постановке прививки ребенок должен быть здоров.
Говорить об отказе или индивидуально решать о необходимости конкретной прививки необходимо:
- При наличии тяжелого заболевания (онкология, иммунодефицитные состояния, аутоиммуные или генетические заболевания).
- При сильной аллергической реакции на куриный белок, антибиотики аминогликозиды (в частности неомицин).
- При сильной постпрививочной реакции или наличии осложнений от предыдущей дозы вакцины например, в случае решения вопроса о ревакцинации в 6 лет.
- При получении ребенком лечения препаратами, снижающими иммунитет.
Если ребенок аллергик, важно обратить внимание врача на этот факт и решать вопрос о проведении прививок индивидуально. Противокоревая вакцина отличается повышенной аллергенностью из-за наличия белковых компонентов в ее составе. Поэтому важно либо принимать решение об отказе от вакцинации, либо вакцинировать под прикрытием. Во-первых, первые 30-40 минут оставаться под наблюдением врача на случай возникновения острой реакции в виде анафилактического шока, во-вторых, первые несколько дней после прививки применять антигистаминные препараты.
Как выбрать вакцину
Какие вакцины существуют и какие лучше делать наши или зарубежные, живые или инактивированные?
Можно выделить моновакцины и поливакцины (или так называемую ассоциированную против двух или трех видов болезней). Среди бивакцин наиболее популярны вакцина против кори и краснухи, кори и дифтерии, кори и паротита (Российского производства). Среди комбинированных тривакцин импортного производства против кори-краснухи и паротита наиболее популярны и официально одобрены две: MMR II (вакцина фирмы Merck Sharp&Dohme, США) и PRIORIX или Приорикс (фирмы SmithKline Beecham, Бельгия). MMR происходит от первых букв латинских названий заболеваний корь Measles, паротит Mumps, краснуха Rubeola. Российский аналог называется КПК.
Моновакцина действует только против одного конкретного вируса противокоревая вакцина, вакцина против краснухи, вакцина против эпидемического паротита. На рынке представлена вакциной против кори российского происхождения и Рувакс ее аналогом из Франции. Против краснухи отечественной вакцины нет, используется вакцина индийского производства.
Моновакцины можно использовать по отдельности, прививая в разное время, можно одномоментно, делая три разных укола, как правило, в разные части тела. Именно для того, чтобы минимизировать инвазивные процедуры и свести уколы к одному были разработаны поливакцины. Это технически удобнее и для ребенка меньше стресса. Минус их в том, что в случае частых или выраженных постпрививочных реакций, например, в случае с противокоревым компонентом, создается ситуация повышенной нагрузки на иммунитет и повышается риск усиления местных и общих реакций.
Как выбрать между отечественной или импортной, моно- и поли-компонентной вакциной?
Необходимо знать их основные различия. При изготовлении импортных вакцин используется эмбрион куриного яйца. Отечественные готовятся в эмбрионе японских перепелов, что существенно снижает вероятность возникновения аллергических реакций. При наличии у ребенка аллергии на куриный белок от импортных вакцин лучше отказаться.
Импортные вакцины дороже и не везде продаются, при покупке заблаговременно самими родителями требуют определенных условий хранения, российские бесплатны и хранятся в специальных условиях обученным медицинским персоналом.
Поликомпонентные сокращают число походов к врачу и количество необходимых инъекций, то есть более удобны в организации проведения вакцинации и уменьшают стресс для ребенка.
Монокомпонентные направлены на одно конкретное заболевание, что помогает формировать специальный иммунитет, например, при повышенной угрозе данного конкретного заболевания. И, как правило, уменьшают риски возникновения осложнений и степень выраженности реакций на прививку.
Можно ли в реальной жизни заболеть корью или паротитом?
Да. В реальной жизни можно заболеть и корью, и краснухой, и паротитом.
По данным статистики по инфекционной заболеваемости в РФ только за январь 2016 года зарегистрировано 20 случаев эпидемического паротита, 8 случаев краснухи, 6 кори.
Среди взрослого населения примерно треть не имеют иммунитета против паротита.
Учитывая разные факторы высокая контагиозность этих заболеваний, тот факт, что чаще болеют дети, которые посещают детские учреждения, а также то, что у этих заболеваний длительные заразные периоды можно говорить о том, что эти заболевания существуют и могут легко передаваться, создавая очаги повышенной эпидемиологической напряженности.
После вакцинации
Может ли у ребенка после прививки не выработаться иммунитет к болезням?
Бывает так, что прививка сделана, а ребенок все равно заболевает. Объясняется это тем, что сила иммунного ответа бывает разной и зависит от состояния и особенностей иммунитета отдельно взятого ребенка. Кому-то иммунитета против кори после однократной вакцинации хватает на 20 лет, кому-то необходима ревацкинация в 5-6 лет. Заболеть можно при снижении иммунитета. Также причина может быть в качестве вакцины, ненадлежащем ее хранении.
В ситуациях, когда родители сами покупают вакцину, важно инструктировать о способах хранения. Некоторым вакцинам нужны специальные условия в виде температуры не выше 4 градусов выше нуля.
Также прививка могла содержать антиген одного штамма возбудителя, а само заболевание вызвал другой штамм. Например, в составе поливакцины MMR содержатся антигены кори (штамм Enders Edmonston) и паротита (штамм Leryl Lynn), а в поливакцине Priorix антигены кори представлены штаммом Schwarz, а паротит штаммом RIT 4385. При этом в обеих вакцинах содержатся антигены к одному штамму краснухи Wistar RA 27/3.
Еще одна причина: избыточная аттенуация (ослабление) микроорганизмов при изготовлении препаратов. При создании вакцин всегда ищут баланс между низкой реактогенностью (меньше побочных эффектов) и высокой иммуногенностью (крепче защита), что определяется низкой или высокой аттеннуацией выбираемых штаммов вируса.
Важно, чтобы после введения вакцины не возникло заболевания и сильных постпрививочных реакций для этого выбирают более ослабленные разновидности вируса.
Важна и способность вызывать длительный и напряженный поствакцинальный иммунитет, иначе теряет смысл сама идея вакцинации. То есть либо высока реактогенность, либо недостаточна иммуногенность компонента вакцины. В случаях, когда после прививки ребенок заболевает, мы имеем дело с высоко-аттеннуированными вакцинами. За этим следят разработчики. Так, вакцина MMR может вызывать более сильные постпрививочные реакции, зато создает более надежный иммунитет. Вакцина Priorix легче переносится, но и создает более легкий иммунитет. Именно после нее отмечались случаи заболевания паротитом.
Однако, наблюдения за случаями заболевания ранее вакцинированных скорее говорят о более легком протекании заболевания. Случаи, когда после вакцинации отмечается тяжелое течение болезни отмечаются 1 на миллион заболевших если говорить о таком серьезном заболевании, как корь.
Что должен знать родитель, когда ставят эту прививку?
Считается, что первые 3 месяца жизни ребенка у него действует иммунитет, переданный от мамы. До 6 месяцев прививку от кори делать категорически нельзя. Это связано со спецификой детского иммунитета. От поливакцины лучше воздержаться до достижения 12 месяцев.
Только при высокой опасности заболеть корью при эпидемии могут назначить прививку в 9 или даже 6 месяцев. Однако, при отсутствии противопоказаний лучше прививать против кори, паротита и краснухи в возрасте от 12 до 15 месяцев.
Какой будет нормальная общей постпрививочная реакция?
Небольшое повышение температуры на 2-3 дня, насморк, кашель, слабовыраженная необильная сыпь. Вышеперечисленные симптомы могут возникнуть с 5-го по 15-ый день и длиться 2-3 дня. Ребенок в этот период не заразен.
Бить тревогу надо, при повышении температуры выше 38, появлении судорог, выраженных аллергических реакциях, так как возможен отек Квинке.
Нормально, если в первые дни после прививки в месте инъекции возникает небольшой отек и покраснение, которые проходят самостоятельно на третий день.
Спецпроект «Вакцинация: последняя битва»
- Детская вакцинация: российский и мировой опыт
- Прививки: за или против? Мнения врачей и мам
- «Не надо недооценивать риск детских инфекций, жить в коконе в XXI веке не получится». Интервью с педиатром
- АКДС или Пентаксим: какую вакцину выбрать?
- «В вопросе вакцинации не может быть общего для всех знаменателя». Интервью с педиатром-неонатологом
Все материалы спецпроекта